PAGE EN CONSTRUCTION : Dénutrition : Prise en charge - Surveillance

PAGE EN CONSTRUCTION -DOCUMENT DE TRAVAIL - SOUS EMBARGO JUSQU'AU 18/6/2019

La dénutrition touche encore près d’un patient sur 2 atteint de cancer, elle
 est de l’ordre de 40 % (réf. NACRe). 

Selon les études, de 30 à 50 % des patients atteints de cancer (hors néoplasies cutanées) sont amaigris et potentiellement dénutris avant le début du traitement, tout particulièrement en cas de tumeur des voies aérodigestives supérieures (VADS), de l’estomac, du poumon, du pancréas, des ovaires et en hématologie lourde.

Chez les patients de + de 70 ans, une dénutrition modérée ou sévère est observée dans 60 % des cas, soit plus d’un patient sur 2. 

La dénutrition serait ainsi responsable du décès des patients atteints de cancer dans 5 à 25 % des cas

Sa prise en charge est l’affaire de tous, acteurs de ville et de l’hôpital !

I. Aide au diagnostic
II. Prise en charge de la dénutrition
III. Surveillance
IV. Informations utiles

 

I. Aide au diagnostic


Se référer à la page dédiée "Repérage de la dénutrition"
DEFINITION Une personne souffre de dénutrition, à partir du moment où elle perd, par rapport à son poids habituel :

5 % en un mois ou 10 % quelle que soit la durée

A noter que l'on peut être dénutri même si l’on a une surcharge pondérale.
REPERAGE DE LA DENUTRITION

Travaux Groupe régional expert Sud Paca Corse Nutrition Soins de Support

Page dédiée Repérage de la dénutrition
OUTILS DE REFERENCE Fiche de repérage de la dénutrition - Groupe expert Nutrition Sud Paca Corse

Appli Nutrition clinique SFNEP
Règle SEFI  
IMC3 (indice de masse corporelle)
MNA URPS Infirmière PACA (1)
MNA URPS Infirmière PACA (2)

 
 

II. Prise en charge de la dénutrition

Une fois la dénutrition diagnostiquée, il est nécessaire de suivre une stratégie de renutrition graduée. Celle-ci sera mise en place sur prescription médicale en équipe pluridisciplinaire.


 

1. PRISE EN CHARGE  NUTRITIONNELLE  

 

Prise en charge selon diagnostic




Télécharger : Arbre décisionnel SFNEP 
 
 Cf  Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer SFNEP-NACRe- 2012
 
 

NUTRITION ORALE

La prescription systématique de compléments nutritionnels oraux (CNO) n’est pas toujours recommandée.

Si l’alimentation du patient, après adaptation selon les conseils précédents, n’est pas suffisante, les apports peuvent être augmentés par la prise de CNO en dehors des repas (en établissement de santé comme à domicile).

Les CNO appartiennent à la catégorie des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS).  

En cas de prescription de CNO, il est recommandé d’associer à cette prescription un conseil diététique personnalisé.

CONSEIL DIÉTÉTIQUE PERSONNALISÉ (CDP) 
&
COMPLEMENTS ORAUX (CNO) :


Le CDP intègre plusieurs consultations diététiques (l’évaluation de l’état nutritionnel et des ingesta et les conseils diététiques adaptés aux besoins identifiés).



GN = grade nutritionnel
GN 1: Patient non dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité ET pas de facteur de risque de dénutrition
GN 2 : Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité 
GN 3 : Patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité
GN 4 : Patient dénutri ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité

Cf Fiche 
Quand doit-on proposer un conseil diététique personnalisé et des compléments nutritionnels oraux hors pharmaconutrition ?
Cf  Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer   SFNEP-NACRe- 2012

 
COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES ANTIOXYDANTS :

Les compléments alimentaires sont des sources concentrées de nutriments  (cad : vitamines et de sels minéraux)

La complémentation en antioxydants > RNP hors carence avérée = non recommandée SAUF dans le cas d'études cliniques.
Pour les patients fumeurs en cours de radiothérapie des VADS, les α-tocophérol et β-carotène sont non recommandés.

Cf Fiche Prise de compléments alimentaires antioxydants pendant et au décours du traitement des cancers
Cf  Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer  SFNEP-NACRe- 2012
 
PHARMACONUTRITION :

La pharmaconutrition c'est utiliser des pharmaconutriments, qui sont des substrats nutritionnels capables de moduler les fonctions immunitaires.
 



Cf Fiche Place de la pharmaconutrition
Cf  Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer  SFNEP-NACRe- 2012
 

OREXIGENES ET MÉDICAMENTS ANTI-CACHECTISANTS :

Un orexigène est un médicament qui permet d’augmenter l’appétit

Un médicament anti-cachectisant est un médicament qui permet de luter contre la cachexie.

PDP = Perte de poids



Cf Fiche Place des orexigènes et des médicaments anti-cachectisants
Cf  Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer  SFNEP-NACRe- 2012
 
SUIVI ALIMENTAIRE Utilisation de la fiche relevé alimentaire avec un suivi sur 3 jours  (SFNEP)

Evaluation par un calcul précis des ingesta lors de chaque réévaluation.
Interprétation par le (la) diététicien(ne).
 
Si échec de la prise en charge nutritionnelle orale, en 1ère intention, s'orienter vers la nutrition artificielle
DOCUMENTS DE REFERENCE REGLEMENTATION EN VIGUEUR

Arrêté sur les compléments nutritionnels oraux
Journal officiel de la République française, le 08 décembre 2009.
 
 

NUTRITION ARTIFICIELLE

Lorsque la nutrition orale ne suffit pas à maintenir ou à restaurer un état nutritionnel satisfaisant, la nutrition artificielle est nécessaire.

La nutrition artificielle comprend la nutrition entérale qui utilise une voie digestive, et parentérale qui utilise une voie veineuse.


NUTRITION ENTERALE (NE)  : RECOMMANDATIONS
 

Lorsque l’alimentation orale supplémentée demeure impossible ou insuffisante et que le tube digestif fonctionne, la technique choisie est la nutrition entérale par sonde, car elle est plus phy­siologique, moins invasive et moins risquée (infection) que la nutrition parentérale.
 
ADULTE  DENUTRI MODERE OU SEVERE

TUBE DIGESTIF FONCTIONNEL

Une solution de nutrition standard est générale­ment administrée par sonde naso-gastrique.

Durée prévisible < 4 semaines : Sonde nasale

Durée prévisible > 4 semaines : Stomie digestive (gastrostomie ou jéjunostomie).
 
Mise en oeuvre NE 
 
  • Mise en route de la NE : hospitalisation  >> mise en place de la sonde, évaluation de la tolérance, éducation du patient et/ou de son entourage 
  •  Poursuite de la NE à domicile : coordination entre le service hospitalier et le médecin traitant  >> Mise en place et suivi par un prestataire de service spécialisé, ou une infirmière à domicile ou HAD si le patient ou son entourage ne peuvent prendre en charge la NE
  • Prescription de la NE : prescription initiale, puis prescription de suivi, renouvelable 
  • Surveillance de la NE : par le service prescripteur et le médecin traitant en se basant sur le poids et l’état nutritionnel, l’évolution de la pathologie, la tolérance et l’observance de la NE et l’évaluation des apports alimentaires oraux. 

DOCUMENTS DE REFERENCE 
 
REGLEMENTATION EN VIGUEUR 

Arrêté sur la nutrition parentérale et entérale à domicile
Journal officiel de la République française, le 16 Juin 2014.

Arrêté sur les conditions d’inscription des dispositifs médicaux de nutrition parentérale à domicile et prestations associées
Journal officiel de la République française, le 16 Juin 2014.

Instruction_44282 B0 16 janvier 2019 relative au cahier charges des centres labellisés de nutrition parentérale à domicile
Bulletin officiel de la république française, le 16 janvier 2019

 

NUTRITION PARENTERALE (NP) : RECOMMANDATIONS

La nutrition parentérale doit être réservée aux contre-indica­tions, impossibilités ou échecs de la NE :
• Obstruction digestive aiguë ou chronique
• Malabsorption sévère (anatomique ou fonctionnelle) qui rend la nutrition orale ou entérale inefficiente (ou insuffisante)
• Diarrhée sévère
• Hémorragie digestive active
• Echec d’une NE bien conduite (douleurs, vomissements)
• Refus du patient
 
La nutrition paren­térale peut être administrée par voie veineuse centrale ou péri­phérique pour couvrir la totalité des besoins du patient, ou en complément d’une nutrition orale ou entérale insuffisante.
 

ADULTE  DENUTRI MODERE OU SEVERE

TUBE DIGESTIF NON FONCTIONNEL
Courte durée ≤ 10 jours VVP   (* Voie Veineuse Périphérique)

Toutes durées VVC**    ( ** Voie Veineuse Centrale)
Mise en oeuvre NPAD (Nutrition parentérale à domicile)



 
  • Mise en route de la NE : hospitalisation  >>  mise en place de l’abord veineux central durable
  • Avant tout retour à domicile, une individualisation du traitement et une éducation thérapeutique du patient (Et entourage) à l’auto-traitement, ainsi qu’une information sur les complications possibles et la prévention de ces dernières.
  • Les besoins énergétiques, hydro-électrolytiques et l’adjonction de micronutriments seront évalués et adaptés par le médecin prescripteur
  • La faisabilité des préparations magistrales ou hospitalières prescrites sont validées par le pharmacien référent de la PUI du centre
Prise en charge à domicile :

 
  • Organisée par le centre, avec une mise à disposition chez le patient de tout le matériel nécessaire au traitement à domicile (notamment : consommables, accessoires et pompe à perfusion) conformément à l’arrêté du 16 juin 2014
  • Suivie par le prestataire de services et distributeur de matériel » (PSDM), l’infirmière libérale, et le pharmacien d’officine, choisis par le patient

DOCUMENTS DE REFERENCE
 

Rapport nutrition parentérale (HAS 2008)
NUTRITION ARTIFICIELLE :
 
  • CHIRURGIE
  • RADIOTHERAPIE
  • RADIO CHIMIOTHERAPIE



 



Cf Fiche Place de la nutrition artificielle
 
ÉVALUATION NUTRITIONNELLE SYSTÉMATIQUE
(en consultation et en hospitalisation)
 

Cf Arbre décisionnel 1 (SFNEP)

 CAS CLINIQUES

CAS PARTICULIERS

Posssibilités de se référer  aux Recommandations professionnelles de la Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP) avec la participation du Réseau  NACRE)

Ref Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer Ref [1]-SFNEP-NACRe- SFNEP - 2012

 
 
CHIRURGIE À MORBIDITÉ ÉLEVEE
(phase préopératoire 2)
Cf Arbre décisionnel 2
 
CHIRURGIE À FAIBLE MORBIDITÉ
(phase préopératoire2)
Cf Arbre décisionnel 3
 
RADIOTHÉRAPIE ou RADIOCHIMIOTHÉRAPIE
TUMEURS VADS
Cf Arbre décisionnel 4
RADIOTHÉRAPIE ou RADIOCHIMIOTHÉRAPIE
TUBE DIGESTIF
Cf Arbre décisionnel 5
 
CHIMIOTHÉRAPIE CURATIVE Cf Arbre décisionnel 6
GREFFE CELLULES SOUCHES
HEMATOPOÏETIQUES
Cf Arbre décisionnel 8
PATIENTS AGES

Voir également rubrique ci-dessous
Cf Arbre décisionnel 9
 
CANCER DU SEIN STADE PRÉCOCE
EN RADIOTHÉRAPIE ET/OU CHIMIOTHÉRAPIE
Cf Arbre décisionnel 10 
DENUTRITION  PATIENT AJA (Jeune Adulte)  

DENUTRITION PERSONNE AGEE 

 
Intégrer le plan de soins nutritionnel à un plan de soins gérontologique global, si possible en lien avec un gériatre/oncogériatre.

Cf Fiche Stratégie thérapeutique en cas de dénutrition du sujet âgé ( SFNEP-NACRe- 2012)

Cf rapport  stratégie de prise en charge en cas de dénutrition personne agées (HAS 2007)

Cf synthèse Prise en charge dénutrition de la personne agée  (HAS 2007)

CF Fiche Prise en charge de la dénutrition chez le patient âgé atteint de cancer (UCOG PACA OUEST 2016)
OUTILS DE REFERENCE  

SITUATION DE SOINS PALLIATIFS

Toute personne atteinte d’une maladie grave, évolutive et potentiellement mortelle doit pouvoir bénéficier d’une démarche de soins qui – sans nécessairement avoir pour objectif la guérison – cherche à préserver la meilleure qualité de vie possible. (HAS)

RECOMMANDATIONS
 
DOCUMENTS DE REFERENCE SITUATION PALLIATIVE, AVANCEE, PHASE TERMINALE
Cf Arbre décisionnel 7

2. PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT

SOINS DE SUPPORT  
INFORMATION ET ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT
  

III. Surveillance

La fréquence de la surveillance dépend de la situation clinique du patient.  

1. SUIVI SPECIFIQUE

POIDS >  Chaque hospitalisation ou de façon générale 1 fois par semaine

> Calcul du pourcentage de perte de poids en cas d’amaigrissement
IMC IMC réévalué à chaque pesée

> Cf  disque de calcul de l’indice de masse corporelle chez l’adulte (PNNS)

Selon appréciation médicale et en l’absence de syndrome inflammatoire :
 
Albumine :
Il n’est pas nécessaire de réaliser le dosage plus d’une fois par mois.
(demi-vie de l’albumine = 21 jours).
Préalbumine :
Compte tenu de sa demi- vie courte (2 jours), la préalbumine est un marqueur plus réactif de l’efficacité de la renutrition.
CAUSES  DE DÉNUTRITION
 
 Un hyper-catabolisme protéino-énergétique lié au cancer.
 
  • Les effets éventuels des traitements (chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie, antalgiques…) :
  • Troubles physiologiques : nausées/vomissements, troubles du transit, de la déglutition, fatigue, douleurs….
  • Troubles psychologiques : évolution de la maladie, dépression ….
  • Troubles sociaux : perte d’autonomie, isolement, difficultés financières….
  • L’hospitalisation en elle-même (qualité des repas, horaires imposés, isolement…)
 
Prévenir la dénutrition au cours du cancer et son traitement  (Réseau Nacre)
 
SUIVI ALIMENTAIRE
 

   

IV. Informations utiles

PROFESSIONNELS DE SANTE

RECHERCHE D'UN ÉTABLISSEMENT AUTORISE AU TRAITEMENT DU CANCER
 
> Annuaire des établissements autorisés en Paca & Corse
DOCUMENTS A TÉLÉCHARGER Jeûne, régimes restrictifs et cancer (novembre 2017

 Prise en charge de la dénutrition chez le patient âgé atteint de cancer  (2016 Fiche UCOG PACA OUEST)

Fiche de repérage de la dénutrition - Groupe expert Nutrition Sud Paca Corse
 
RECOMMANDATIONS  Recommandations Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP) avec la participation du Réseau  NACRE)

Le Réseau national alimentation cancer recherche (réseau NACRe)

Programme national nutrition santé (PNNS)

World Cancer Research Fund International
 
LIENS UTILES Page dédiée Repérage de la dénutrition

Centre international de recherche sur le cancer

Manger-Bouger.fr

L'étude interactive NutriNet santé
En PACA Site de l'InterCLAN PACA  

Plus d'informations

Contact InterClan PACA

PATIENTS

CANCER INFO INCa > Ligne téléphonique : 0 805 123 124 (service et appel gratuits) du lundi au vendredi de 9h à 19h et le samedi de 9h à 14h et site CANCER INFO (INCa)
GUIDES ET BROCHURES PATIENTS INCa > Catalogue INCa

 
RESEAU NACRe > Livret Conseils pour enrichir votre alimentation (CAL Nice Comité Ligue 06)

> Comprendre la nutrition entérale (FNCLCC - Ligue contre le Cancer - INCa)
LIGUE CONTRE LE CANCER > Conseils pour pallier les effets secondaires du traitement du cancer 
FONDATION ARC > Fondation ARC 
LMC FRANCE > LMC
ASSOCIATIONS DE PATIENTS > Répertoire des Associations 
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE Je participe à un programme d'éducation thérapeutique

 
ABREVIATIONS / GLOSSAIRE
  • ADDFM : Aliments Diététiques Destinés à des Fins Médicales Spéciales
  • ARS : Agence Régionale de Santé
  • CPD : Conseil Pédagogique Départemental
  • CNO : Compléments Nutritionnels Oraux
  • EVA : Echelle Visuelle ou Verbale Analogique
  • GN : Grade Nutritionnel
  • HAD : Hospitalisation A Domicile 
  • HAS : Haute Autorité de Santé
  • IMC : Indice de Masse Corporelle 
  • MNA : Mini Nutrtional Assessment
  • NACRe : Réseau National Alimentation Cancer Recherche
  • NE : Nutrition Entérale 
  • NP : Nutrition Parentérale
  • NPAD : Nutrition Parentérale A Domicile
  • PDP : Perte De Poids
  • PICC : Peripherally Inserted Central Catheter
  • PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information
  • PNNS : Programme National Nutrtition Santé
  • PSDM : Prestataire de Services et Distributeur de Matériel
  • PUI : Pharmacie à Usage Intérieur
  • RNP :Référence Nutritionnelle pour la Population
  • SEFI : Score d'Evaluation Facile des Ingesta
  • SFNEP : Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme
  • UCOG : Unité de Coordiation en Oncogériatrie 
  • VADS : Voies Aérodigestives Supérieures
  • VVC : Voie Veineuse Centrale
  • VVP : Voie Veineuse Périphérique

 

Dernière mise à jour le 17 mai 2019